酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine Kinase Inhibitor，TKI）已经成为慢性髓性白血病（Chronic Myelogenous Leukemia, CML）的首选治疗。结合药物的可及性，国内CML诊疗指南推荐[1-3]的一线推荐的TKI包括：伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼以及氟马替尼；后线推荐的TKI包括：尼洛替尼和达沙替尼。 参考慢性髓性白血病NCCN肿瘤学临床实践指南（2022年第3版）[4]的推荐以及氟马替尼的说明书[5]，结合国内药物的可及性，承接上篇的内容，本文将继续介绍达沙替尼和氟马替尼不良反应的管理。 达沙替尼不良反应的处理 【用法用量】 ? 慢性期CML：推荐的初始剂量-100mg QD。 ?加速/急变期CML：推荐的初始剂量-140mg QD。 【剂量调整】 血液学毒性 ?慢性期 ANC <0.5x109/L或血小板<50x109/L：暂停给药直至ANC≥1.0x109/L且血小板≥50x109/L，如果在≤7天之内恢复，则以初始剂量重新开始给药。如果血小板＜25x109/L或 ANC 再次＜0.5x 109/L持续＞7天，则暂停药物直至 ANC≥1.0x 109/L且血小板≥50x 109/L。然后在第二次发作后，以降低剂量80mg QD重新开始给药。对于第三次发作，应进一步降低剂量至50 mg QD（新诊断患者）或停药（既往对包括伊马替尼在内的治疗耐药或不能耐受的患者） ? 加速/急变期，ANC <0.5x109/L和、或血小板<10×109/L：患者可能存在疾病相关性血细胞减少症。如果血细胞减少症与疾病无关，则暫停给药直至 ANC≥1.0x109/L且血小板≥20x 109/L，然后以原初始剂量重新开始给药。如果复发，暂停给药直至ANC≥1.0 x 109/L且血小板≥20x 109/L并以降低剂量100mg QD（第二次发作）或 80mg QD（第三次发作）重新开始给药。 ? 对于持续性中性粒细胞减少症和血小板减少症患者，生长因子可以与达沙替尼联合使用。 ? 3-4级贫血：检查网织红细胞计数、铁蛋白、铁饱和度、B12、叶酸并纠正营养不足（如果存在）。如果患者有症状，应该予以输血支持。 非血液学毒性 ? 如果达沙替尼治疗期间发生严重非血液学不良反应，则必须暂停治疗，直至事件解决或改善。此后，可根据事件的初始严重程度，以降低剂量适当重新开始治疗。 罕见但严重的毒性 ? 肺动脉高压 (PAH)：达沙替尼可导致PAH，可在开始治疗后任何时间发生，包括治疗1年以上。停用达沙替尼后，PAH可恢复。在开始治疗前和治疗期间，应评估患者是否有潜在的心肺疾病的体征和症状。如果确认PAH，则应永久停药。 【具体治疗】 ? 液体潴留（即腹水、水肿、胸膜和心包积液）：利尿剂，最佳支持治疗。 ? 胸膜/心包积液：利尿剂，中断给药。如果患者有明显症状，则考虑短期使用类固醇（泼尼松 20-50mg/天 x 3-4天，可减量至20mg/天 x 3-4 天）；缓解后降低一个剂量水平。 ? 胃肠道不适：随餐并用一大杯水冲服药物。 ? 皮疹：局部或全身性类固醇激素；减少剂量、中断或停药。
